ALL - behandeling

 

Nederland kent een systeem met tien expertisecentra. Elk ziekenhuis kan een centrum raadplegen voor overleg en advies over hematologi­sche zorg. Bij ALL zou dat zeker moeten gebeuren, omdat het om een zeldzame aandoening gaat. Als er overleg is geweest met een expertise­centrum, wordt in het patiëntendossier aangegeven met wie en wanneer dat is gebeurd en wat de uitkomsten waren. De hematoloog zal je de resultaten van deze consultatie mededelen. Doet hij dat niet uit zichzelf, vraag er gerust naar.

Snelle start

Als eenmaal vastgesteld is dat je ALL hebt, en als er goed in kaart gebracht is hoe de stand van zaken van jouw ALL-soort is, dan wordt er meteen gestart met de behandeling.

Waarschijnlijk ben je al in het ziekenhuis opgenomen voor het vooronder­zoek. Je blijft daar voorlopig nog wel even. Soms voor een ononderbroken langere periode. Soms voor wat kortere periodes, afgewisseld door enkele dagen of weken die je thuis mag doorbrengen.

Jonger of ouder dan veertig

Er is een verschil in behandeling tussen patiënten tot veertig jaar en patiënten van boven de veertig jaar. Tot veertig jaar worden patiënten intensiever behandeld. De toxiciteit en bijwerkingen van de behandelingen zijn te groot voor mensen van boven de veertig, de kans op overlijden als gevolg van de behandeling is daarbij groter. De doseringen voor deze groep patiënten worden vanwege die reden dan ook wat verlaagd.

Behandelplan

Als eerste wordt er een behandelplan opgesteld:

  • Op grond van richtlijnen die de hematologen in de Stichting Hemato-oncologie voor volwassenen in Nederland (HOVON-verband) afgesproken hebben.
  • In samenspraak tussen behandelend hematoloog en jou als patiënt.

Zo'n behandelplan is heel belangrijk en het gesprek erover tussen behandelaar en patiënt nog belangrijker. Realiseer je voortdurend dat het over jou gaat, dat je dus ook wat te zeggen en te beslissen hebt. Laat je goed informeren, stel vragen en laat de hematoloog niet weggaan voordat je een duidelijk beeld hebt van wat er komen gaat. En spreek anders af om er snel nog eens over te praten, zodat je tijd hebt erover na te denken en er met anderen over te praten.

ALL is een acute ziekte en daarom is het aan te raden snel te starten met de behandeling. De gebruikte chemotherapie heeft echter bijwerkin­gen. Sommige bijwerkingen zijn slechts mild en van tijdelijke aard. Maar de chemotherapie kan ook leiden tot ernstige, langdurige bijwerkingen. Je zult je echt niet meteen kerngezond en supergelukkig voelen. Je hebt een lange, moeilijke weg voor de boeg. Maar als het goed is, slaat de behandeling aan en word je beter. Daar is het allemaal om te doen.

Tob niet in je eentje over dit soort moeilijke zaken. Praat er met anderen over, en zeker ook met de hematoloog die je behandelt.

Doel behandeling

Het doel van de behandeling is om de kwaadaardige leukemiecellen overal in het lichaam weg te krijgen. Als dat lukt, is er een zogenaamde complete remissie. Om dat doel te bereiken worden grote hoeveelheden celdodende medicijnen toegediend: chemotherapie.

Chemotherapie zal de leukemiecellen uitschakelen. Maar de gezonde bloedcellen zullen er ook een klap van mee krijgen. Chemotherapie kan het onderscheid tussen gezonde bloedcellen en kankercellen niet altijd maken. Het gevolg is dat er ook gezonde cellen aangepakt worden.

Gelukkig zijn die gezonde bloedcellen meestal sterker dan leukemiecellen: ze gaan er niet allemaal aan dood en de overblijvers zullen door deling de voorraad weer op peil brengen, terwijl intussen de kankercellen het loodje leggen. Dat is het uiteindelijke doel.

Gevaarlijke periodes

Bij chemotherapie moeten er gevaarlijke periodes overbrugd worden. Periodes waarin de celdodende activiteit van de chemo groot is en de aanmaak van gezonde bloedcellen stilligt. Er worden dan onvoldoende rode bloedcellen, bloedplaatjes en gezonde witte bloedcellen geprodu­ceerd.

ALL-patiënten hebben vaak bij de start al een slechte conditie. Door de chemo zal dat alleen nog maar erger worden. Vandaar dat je behandeld wordt op een afdeling waar daar rekening mee wordt gehouden. Er gelden daar voor jou, jouw bezoek en het verplegend personeel strenge regels om bijvoorbeeld te voorkomen dat je infecties oploopt. In jouw toestand ben je daar extra gevoelig voor.

Controles

Vóór de chemo word je trouwens nog eens door de medische molen gehaald. Er wordt grondig bekeken of je al infecties hebt. Een kaakchirurg of tandarts bekijkt je gebit. En als daar iets mee aan de hand is, is het niet uitgesloten dat er tanden of kiezen getrokken moeten worden. Vervelend, maar door de chemo zouden de gebitsproblemen alleen maar groter kunnen worden, wat nóg vervelender is. 

Chemotherapie

De eerste kuur van de behandeling bestaat uit een combinatie van middelen, meestal vier of vijf verschillende medicijnen die gecombineerd worden om de leukemie uit het lichaam te krijgen. Bekende middelen die eigenlijk altijd gebruikt worden, zijn prednison, vincristine, adriamycine of daunorubicine, etoposide, methotrexaat, cytarabine (AraC genoemd), asparaginase en purinethol. Meer over chemotherapie...

Na deze eerste combinatiekuur volgt een korte periode van rust, zodat het lichaam en het gezonde beenmerg zich kunnen herstellen. De totale behandeling duurt echter langer, omdat er na de eerste kuur altijd nog drie of vier kuren volgen. Bij deze kuren krijg je weer andere middelen toegediend. Deze vervolgkuren kunnen deels poliklinisch gegeven worden. De extra kuren zijn nodig, omdat blijkt dat bij 60% van de patiënten de ziekte na de eerste kuur weer terugkomt.

Bij een ALL met een Philadelphiachromosoom in de leukemiecellen wordt imatinib aan de behandeling toegevoegd.
Bij een B-cel ALL met CD20 op de cellen wordt rituximab toegevoegd.

Minimale restziekte

Als er door de microscoop minder dan 5% blasten (onrijpe witte bloedcellen) te zien zijn, dan spreken de artsen van complete remissie. Toch is het mogelijk dat er dan nog restanten van de ALL aanwezig zijn. Met flowcytometrie zijn veel meer cellen te tellen. Minimale restziekte is daarmee veel beter op te sporen. Dit kan ook via DNA-onderzoek. Als er geen minimale restziekte aantoonbaar is, dan is de prognose beter en dat heeft weer gevolgen voor de verdere behandeling.

Vervolgbehandeling

Op basis van het voorkomen van minimale restziekte wordt de vervolg­behandeling gekozen. Hierbij is sprake van een tweesporenbeleid.

  1. Nog meer chemotherapie
    In het gunstigste geval wordt gekozen voor een verdere behandeling met chemotherapie gedurende nog anderhalf tot twee jaar. Dit wordt ook wel een onderhoudsbehandeling genoemd. Deze behandeling is veel minder intensief dan de eerdere kuren. Je krijgt gedurende een lange periode tabletten in combinatie met maandelijks een infuus met vincristine en een prednisonkuur (van een week). Dit kan bijna allemaal thuis plaatsvinden.
  2. Allogene stamceltransplantatie
    Voor agressieve vormen van ALL en bij patiënten met een groot risico op terugkeer van de ziekte (op basis van chromosoomonderzoek en aangetoonde minimale restziekte) wordt vaak gekozen voor allogene stamceltransplantatie. Meer over stamceltransplantatie...

Als ALL terugkeert

De helft van de patiënten krijgt de ziekte terug. Als je bij terugkeer weer behandeld wordt, komt 30 tot 40% in complete remissie, maar de kans op langdurige overleving is kleiner dan 20%. De huidige behandeling richt zich vooral op het voorkomen van terugkeer van de ziekte. Er zijn verschillende nieuwe middelen ontwikkeld, die tot nu toe alleen worden toegepast bij teruggekeerde ALL. Het is nog niet duidelijk of ze ook waarde hebben bij de eerstelijnsbehandeling van ALL.

Immuuntherapie

De meest recente ontwikkelingen rondom de behandeling van ALL hebben te maken met immuuntherapie. Tot nu toe wordt immuuntherapie alleen in studieverband gegeven aan patiënten die de ziekte terug hebben gekregen. De resultaten binnen deze studies zijn hoopgevend.
In 2018 is de CAR T-celtherapie (Kymriah) toegelaten tot de Europese markt voor de behandeling van teruggekeerde, niet meer op behandeling reagerende ALL voor patiënten tot 25 jaar. Naar verwachting komt deze behandeling begin 2019 in Nederland beschikbaar.