CLL - behandeling

 

Behandelplan

Als eerste wordt er een behandelplan opgesteld. Dat gebeurt op grond van richtlijnen die de hematologen in de Stichting Hemato-oncologie voor volwassenen in Nederland (HOVON-verband) afgesproken hebben. Het plan wordt vastgesteld in nauwe samenspraak tussen de behandelend hematoloog en jou als patiënt.

Zo'n behandelplan is heel belangrijk en het gesprek erover tussen behandelaar en patiënt nog belangrijker. Realiseer je voortdurend dat het over jou gaat, dat je dus ook wat te zeggen en te beslissen hebt. Laat je goed informeren, stel vragen en laat de hematoloog niet weggaan voordat je een duidelijk beeld hebt van wat er komen gaat. En spreek anders af om er snel nog eens over te praten, zodat je tijd hebt erover na te denken en er met anderen over te praten.

Helaas is CLL nog niet te genezen. Dit betekent dat de effecten van een eventuele behandeling moeten worden afgewogen tegen de nadelen ervan. Bij de meeste patiënten die behandeld worden, zal het aantal CLL-cellen sterk afnemen, maar de ziekte zal in de loop van de tijd altijd weer terugkomen. Aangezien veel patiënten helemaal geen klachten hebben en ook weinig risico lopen, is het gerechtvaardigd om met behandeling te wachten tot de ziekte symptomen geeft. Anders is het middel erger dan de kwaal. Het gaat om een balans tussen voor- en nadelen, waar patiënt en arts samen over praten en beslissen.

Expertisecentrum

Nederland kent een systeem met tien expertisecentra. Elk ziekenhuis kan een centrum raadplegen voor overleg en advies over hematologische zorg. Als er overleg is geweest met een expertisecentrum, wordt in het patiëntendossier aangegeven met wie en wanneer dat is gebeurd en wat de uitkomsten waren. De hematoloog zal je de resultaten van deze consultatie mededelen. Doet hij dat niet uit zichzelf, vraag er gerust naar.

Richtlijn behandeling CLL

Vanuit de CLL-behandelaars (verenigd in de HOVON-werkgroep CLL) is in 2017 een nieuwe richtlijn opgesteld. In die richtlijn staan adviezen over de verschillende behandelingen van CLL, op basis van de laatste wetenschappelijke kennis.

Om deze kennis te blijven vergroten doet deze werkgroep ook wetenschappelijke studies naar de beste behandeling voor CLL-patiënten. Het kan zijn dat de hematoloog patiënten vraagt om mee te doen aan zo’n studie.

Omdat er geen standaardbehandeling is, staat in de richtlijn een onderverdeling op basis van de conditie van de patiënt en de kenmerken van de ziekte. Deze onderverdeling is als volgt:

  • fitte patiënten die voor het eerst een behandeling krijgen:
    fludarabine-cyclofosfamide-rituximab (orale chemotherapie met intraveneuze immuuntherapie);
  • niet fitte/oudere patiënten die voor het eerst een behandeling krijgen:
    chloorambucil-met monoklonale anti-CD20 (orale chemotherapie met intraveneuze immuuntherapie);
  • patiënten met de genafwijking TP53-mutatie of del(17p):
    ibrutinib (orale signaalremmer type kinaseremmer). Een alternatief is venetoclax (orale signaalremmer type BCL2remmer).

Patiënten, bij wie de ziekte na behandeling terugkomt, kunnen opnieuw dezelfde behandeling krijgen of, als dat nodig is, een alternatief. Dat laatste is het geval als de CLL kort na de behandeling is teruggekomen en als er een specifieke genafwijking in de CLL-cellen zit (TP53-mutatie of del(17p)), omdat de ziekte dan niet gevoelig is voor chemotherapie.

Alternatieve vervolgbehandelingen

Als de CLL niet meer gevoelig is voor chemotherapie, zijn er alternatieve vervolgbehandelingen:
• ibrutinib (orale signaalremmer type kinaseremmer);
• idelalisib gecombineerd met rituximab (orale signaalremmer type kinaseremmer met intraveneuze immuuntherapie);
• venetoclax (orale signaalremmer type BCL-2 remmer).

Chemotherapie

Chemotherapie is de behandeling van kanker met celdodende medicijnen. De behandeling is erop gericht de ziekte onder controle te krijgen. Er zijn verschillende soorten chemotherapie, elk met een eigen werking. De medicijnen kunnen op verschillende manieren worden toegediend: per infuus, als tablet of met injecties. Via het bloed verspreiden zij zich door het lichaam. Daardoor kunnen ze op vrijwel alle plaatsen de kankercellen bereiken. Vaak worden er combinaties van medicijnen gegeven.

CLL-patiënten krijgen maximaal 6 maanden chemotherapie. Bij veel patiënten lukt het om met deze behandeling de productie van kwaadaardige bloedcellen tot staan te brengen of af te remmen. Hierdoor nemen de klachten af of verdwijnen ze en verbetert de conditie. Wanneer de milt vergroot was, wordt die vaak weer normaal. Lymfklieren die opgezet waren, slinken weer.

Immuuntherapie

Het afweersysteem kan afwijkende cellen onderscheiden van gezonde cellen, en de afwijkende dan aanvallen en uitschakelen. Maar het gebeurt regelmatig dat kankercellen niet als vreemd worden herkend en dat er geen afweerreactie optreedt. Het afweersysteem werkt dan niet goed. Immuuntherapie helpt het natuurlijke afweersysteem om kankercellen te herkennen en te vernietigen.

Immuuntherapie bij CLL bestaat uit het toedienen van zogenaamde monoklonale antilichamen. Dit wordt altijd gecombineerd met chemotherapie of signaalremmers. Men spreekt dan van immuunchemotherapie of combinatietherapie. Monoklonale antilichamen herkennen de kankercellen aan eigenschappen die zich op de buitenkant van die cellen bevinden.

Signaalremmers

Dit zijn kleine moleculen die de signaaloverdracht in de CLL-cel blokkeren en daardoor leiden tot afsterven van de cel. Specifieke signaalremmers die beschikbaar zijn voor CLL zijn de kinaseremmers ibrutinib en idelalisib en de BCL-2 remmer venetoclax. Deze middelen moeten dagelijks worden ingenomen, zolang er een goede reactie op de behandeling is.

Stamceltransplantatie

Een klein aantal CLL-patiënten krijgt een stamceltransplantatie, die voor langdurige onderdrukking van CLL kan zorgen en misschien zelfs wel voor volledige genezing. Het is bovendien werkzaam bij chemo-ongevoeligheid.

Bij CLL wordt meestal de zogenaamde allogene stamceltransplantatie toegepast. Hierbij worden de stamcellen van een geschikte donor gebruikt. Bij voorkeur is dat een verwante donor, een broer of zus van de patiënt. Donorcellen zijn in staat om de kwaadaardige leukemiecellen van de patiënt op te ruimen.

Of een CLL-patiënt hiervoor in aanmerking komt, hangt af van leeftijd, conditie en kenmerken van de ziekte. Aan een stamceltransplantatie gaat namelijk een zware behandeling vooraf met chemotherapie, soms ook met totale lichaamsbestraling. En aan de transplantatie zelf zijn grote risico's verbonden. Patiënt en arts moeten dus een goede afweging maken. De behandeling wordt alleen in een klein aantal gespecialiseerde ziekenhuizen gedaan. Hematon heeft patiënteninformatie over zowel autologe als allogene stamceltranspantatie.

Richtlijnen

De richtlijnen voor de behandeling van CLL zijn te vinden op de site van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie

Patiëntenwijzer bloedkanker of lymfklierkanker

Wil je kiezen in welk ziekenhuis je behandeld wilt worden? De online patiëntenwijzer kan je helpen. Daarin geeft Hematon informatie over de kwaliteit van de zorg bij bloedkanker en lymfklierkanker in de Nederlandse ziekenhuizen.