7 oktober 2017 - 's-Hertogenbosch

Hoopvolle ontwikkelingen, nieuwe behandelingen, middelen in de sluis en de pijplijn: ze kwamen allemaal voorbij tijdens de presentaties op de Hematondag Zuid in 's-Hertogenbosch, op 7 oktober. 

Welkom

Maar sommige dokter kozen voor een veel basaler onderwerp: wat mag je van je dokter verwachten? Geeft hij alleen uitslagen, of ook de achtergronden van je ziekte? Kunnen jullie overleggen over welke onderzoeken er nodig zijn? En wat wordt er van jou als patiënt verwacht? De Hematondag Zuid was een dag vol warmte en herkenning op een mooie, historische locatie: de eerste overdekte en afgesloten veemarkt van Nederland. 

Belangrijkste nieuws

'Wat is het belangrijkste nieuws dat je vandaag hebt verteld aan patiënten?' Die vraag kreeg een aantal sprekers van de ochtendsessies, die in het teken stonden van de laatste ontwikkelingen per ziekte. Hieronder vind je hun antwoorden.

CML en stoppen met medicatie, Peter Westerweel, internist-hematoloog Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht
'Bij CML is het van groot belang om de respons (reactie) op de behandeling goed te monitoren. Daarvoor is het nodig regelmatig een BCR-ABL-test te verrichten. Zo bepaal je de snelheid waarmee je in het bloed een reactie kunt zien op de medicijnen en dit voorspelt het beloop van de verdere behandeling. Als er na drie maanden geen optimale respons is, moet je de medicatie al gaan aanpassen. Binnenkort gaat er een nieuwe landelijke studie van start, HOVON 142, die dit verder uitzoekt. De laatste nieuwe ontwikkeling is het middel asciminib (eerder Abl001 genoemd). Asciminib pakt het ziekmakend eiwit BCR-ABL op een andere manier aan dan de bestaande TKI’s. Er loopt nu een studie naar asciminib in het VUmc en heel binnenkort start een nieuw onderzoek in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

's Middags hebben we gesproken over stoppen met TKI's door patiënten die een langdurige behandeling hebben gehad en een diepe moleculaire remissie bereikt hebben: in hun bloed is de hoeveelheid BCR-ABL niet of nauwelijks meer meetbaar. Ongeveer 50% van deze patiënten hoeft niet opnieuw met medicatie te beginnen. Deze 'stop-behandeling' is nu klaar om in de praktijk toegepast te worden, onder strikte voorwaarden. De juiste patiënten moeten ervoor geselecteerd worden en hun BCR-ABL nauwkeurig gemonitord worden. Verder starten er meerdere onderzoeken om te kijken naar de mogelijkheid van een tweede stoppoging, als de eerste niet gelukt is.' 

Indolent non-hodgkinlymfoom, Aniek de Coninck, hematoloog in opleiding Maastricht UMC+

'Patiënten moeten niet bang zijn om vragen te stellen aan de dokter als er iets niet duidelijk is. Wij als dokter leggen wel eens te weinig uit. Deels komt dat door tijdgebrek, deels omdat we niet goed doorhebben dat onze informatie soms niet goed overkomt. Dus: stel je vragen. Er zijn geen domme of overbodige vragen.

Er zijn veel nieuwe middelen op komst voor het indolent non-hodgkinlymfoom. Niet altijd als eerste behandeling, maar vaak wel voor als de ziekte een of twee keer is teruggekomen. Vraag of je voor zo'n middel in aanmerking komt. Als dat niet kan in je eigen ziekenhuis, kan het misschien wel ergens anders, bijvoorbeeld binnen wetenschappelijk onderzoek.

Vaak wordt na de diagnose indolent non-hodgkinlymfoom eerst gestart met een wait-and-seefase. Die fase is misschien wel het moeilijkst voor patiënten én dokters. We weten dat veel van de dingen die we doen, behandelingen en onderzoeken, schadelijk zijn. Dus: wanneer start je wel met de behandeling en wanneer niet? Doe je nog wel een extra onderzoek of doe je dat niet? Soms is dat moeilijk, omdat patiënten ongerust zijn maar niet perse lichamelijke klachten hebben. Wat doe je dan? Soms kies je er dan samen voor dat onderzoek toch te doen, terwijl het misschien medisch gezien niet nodig is. Je moet dan wel samen duidelijke afspraken maken: we doen nu een scan, maar deze ziekte ga je nog vele jaren hebben en we kunnen dit onderzoek niet elke zes maanden doen.' 

Agressief non-hodgkinlymfoom, Saskia Kuipers, internist-hematoloog Admiraal de Ruyter Ziekenhuis Goes

'Vroeger dachten we dat het agressief non-hodginlymfoom één pot nat was. Er was maar één behandeling en we moesten hopen dat het goed ging. Nu weten we steeds beter waarom de ene patiënt een betere prognose heeft dan de andere. En gaan we steeds meer toe naar een behandeling op maat. We weten wanneer we moeten afwijken van de standaardbehandeling, en hoe we dat het beste kunnen doen.

Er is op dit moment een enorme stortvloed aan nieuwe geneesmiddelen, die voor de behandeling van het agressief non-hodgkinlymfoom nog in de kinderschoenen staan. Ze worden ingezet als de klassieke behandeling, R-CHOP, niet goed genoeg blijkt te werken. R-CHOP is een behandeling waarbij immuuntherapie, chemotherapie en prednison gecombineerd worden. Nieuwe behandelingen zijn onder meer immuuntherapie, zoals varianten op de bekende rituximab, en CAR-T-celtherapie, waarbij het eigen afweersysteem ingezet wordt om de tumorcellen op te ruimen. Dit zijn behandelingen die nu nog alleen in onderzoeks-verband gegeven kunnen worden, maar de eerste geluiden hierover zijn veelbelovend. Die laatste is nog heel experimenteel en in onderzoek, maar wel veelbelovend. We zien ook veel mogelijkheden in het middel durvalumab. Ook dat zet de eigen afweer aan om tumorcellen op te ruimten. Het middel is nu nog experimenteel.

Op dit moment loopt er een studie, HOVON 130, waarbij lenalidomide wordt toegevoegd aan de standaardbehandeling bij patiënten met een bepaald genetisch kenmerk, waardoor ze een ongunstiger prognose hebben. Bovendien is behandeling via het hersenvocht aan de kuren toegevoegd. We weten dat mensen met dit specifiek lymfoom een grotere kans hebben dat de non-hodgkin terugkomt en dat het zenuwstelsel aangedaan wordt. Daarom worden de hersenen preventief meebehandeld.' 

Multipel myeloom, Reinier Raymakers, internist-hematoloog UMC Utrecht

'Bij multipel myeloom vind ik de zelfredzaamheid van patiënten erg belangrijk. Daarom ligt mijn focus op uitleggen wat multipel myeloom is, hoe kijken wij als hematologen tegen de ziekte aan. Het is een ziekte die vele vormen kent. Bovendien is de ziekte niet statisch. Het is niet: je hebt het, en het blijft steeds precies hetzelfde. Kanker is iets heel dynamisch, het ontwikkelt zich.

Ik vind dat patiënten veel informatie over hun ziekte moeten krijgen. Wij dokters onderschatten patiënten. Soms krijg ik patiënten op het spreekuur die niet weten wat hun M-proteïne is. Je kunt gewoon uitleggen dat het M-proteïne een maat voor de ziekte is. En als het daalt, zegt dat iets over de ziekte.

We kunnen steeds meer behandelingen inzetten. Ik heb patiënten die al aan hun tiende combinatie van geneesmiddelen bezig zijn. Die behandel ik al jaren. We begrijpen steeds meer van de ziekte, kunnen 'm steeds beter aanpakken op zijn zwakke punten. Er is een studie naar de werking van daratumumab in combinatie met lenalidomide en dexamethason, de Gen 503-studie. Er zijn patiënten die daardoor ziektevrij zijn geworden, patiënten die nergens meer op reageerden en nu al drie, vier jaar vrij van ziekte zijn. We zeggen nog steeds dat we de ziekte niet kunnen genezen, maar we zien nu wel dat we de ziekte steeds krachtiger aan kunnen pakken.

Zelfs zo, dat we met het programma voor allogene stamceltransplantatie zijn gestopt. Een andere ontwikkeling is dat nu ook patiënten die nog niet eerder behandeld zijn een autologe stamceltransplantatie krijgen, gevolgd door een onderhoudsdosis lenalidomide. Daardoor blijft de ziekte langer weg en wordt de overleving beter.' 

Ziekte van Waldenström, Roelandt Schop, internist-hematoloog IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel 

'Ik nam de toehoorders mee langs een paar belangrijke data in het verleden. In 1944 beschrijft dokter Waldenström drie patiënten met bloedingsproblemen en een afwijkend groot eiwit in het bloed, en begint zo de ziekte te definiëren. Dan verschijnt in 1958 het proefschrift van de Nederlander J.W. Imhof. Hij beschrijft een techniek om de afwijkende eiwitten in het bloed, die kenmerkend zijn voor deze ziekte, betrouwbaar te bepalen. Je ziet hoe klein de stapjes zijn, die gemaakt worden. Aanvankelijk, met name op het front van de diagnostiek, om de ziekte te onderscheiden van andere ziekten.

In de afgelopen veertien jaar zijn er flinke sprongen gemaakt in de kennis over de ziekte Waldenström. Er werden in 2012 twee genetische afwijkingen gevonden, MYD88 en CXCR4, die kenmerkend zijn voor waldenström macroglobulinemie. De wetenschap is druk bezig deze kennis om te zetten in nieuwe geneesmiddelen. Dat gaat langzaam, maar nog altijd veel sneller dan in 1958. Toen was er nog helemaal geen behandeling.

Er zitten essentiële nieuwe ontwikkelingen in de pijplijn. Met de kennis over het genetische profiel kunnen we voorspellingen doen over de gevoeligheid voor nieuwe medicamenten zoals ibrutinib. En er zijn specifieke remmers voorhanden, gericht tegen CXCR4. Die zijn echter nog niet voor reguliere behandelingen inzetbaar.

Er loopt in Nederland een onderzoek, HOVON 124, waarin de werkzaamheid van het middel ixazomib onderzocht wordt. Bovendien onderzoekt de studie het nut van rituximab als onderhoudsbehandeling. Het is een internationale studie voor mensen die al een keer behandeld zijn, maar bij wie de ziekte is teruggekomen. Je kunt vanuit veel verschillende ziekenhuizen in Nederland aan het onderzoek meedoen. We zoeken naar 66 patiënten en hebben er nu 33.

Een andere interessant vergezicht is de CAR-T cel-therapie, waarbij de eigen afweercellen in het laboratorium zo worden aangepast dat ze de kankercellen beter herkennen. Deze therapie wordt voor waldenström nog niet toegepast, omdat de nood niet zo hoog is – er zijn goede middelen – en omdat het een kleiner ziektebeeld is.'

Acute myeloïde leukemie (AML) en MDS, Alexandra Herbers, hematoloog/oncoloog Jeroen Bosch Ziekenhuis

'Er is veel veranderd in de afgelopen jaren, veel verbeterd ook! We hebben meer informatie over factoren die het verloop van de ziekte voorspellen en daar passen we de behandeling op aan. Bij MDS is de (gereviseerde) IPSS-score een belangrijke voorspeller. Deze geeft richting aan de therapiekeuze. En voor AML zijn dat de cytogenetica en de moleculaire markers. Dit maakt dat we de behandeling specifieker kunnen toepassen en we meer zicht hebben op de kansen van de behandeling. Naast intensieve behandeling zijn er ook minder intensieve behandelingen (hypomethylerende geneesmiddelen) beschikbaar gekomen. Dat geeft de patiënt ook meer keuzes en regie. Een patiënt kan zelf ook afwegen of de behandeling opweegt tegen het verkleinen van het risico. Dat maakt ons als dokters ook meer adviseurs, we beslissen met de patiënt samen wat de beste behandeling voor hem of haar is. Met hulp van cytogenetica en moleculaire markers kunnen we trouwens ook beter volgen of en in welke mate de behandeling aanslaat. De behandeling is echt individueel maatwerk geworden.' 

Hodginlymfoom, Henriette Berenschot, internist-hematoloog Albert Schweitzer ziekenhuis

'Omdat een klein groepje mensen zich op heeft gegeven voor mijn workshop, maakte ik er een rondetafelgesprek van, waarin ik vooral vroeg waar de mensen behoefte aan hadden. Maar veel ging over de late effecten van behandeling. De BETER-poli is destijds opgezet voor hodgkinpatiënten en richt zich vooral op vroegtijdige herkenning van de bekende late effecten van de behandeling. Daarnaast hoopt deze poli door het bundelen van de gegevens van het hele land eventuele andere late effecten te kunnen herkennen. Maar ik heb het ook gehad over de laatste ontwikkelingen bij hodgkin. Die betreffen vooral de behandeling bij jonge mensen in stadium 3 en 4, waarbij de behandeling uitgebreider en zwaarder is geworden. De behandeling geeft zeven tot negen procent meer kans op genezing, maar het veroorzaakt ook onvruchtbaarheid. Dat is zeker voor jonge mensen een dilemma. En er worden nieuwe middelen onderzocht, antilichamen en checkpoint-inhibitors, om in de toekomst te worden ingezet.'

Chronische lymfatische leukemie (CLL), Mark-David Levin, internist-hematoloog Albert Schweitzer ziekenhuis 

'Ik heb het in mijn lezing natuurlijk gehad over diagnose en chemo-immuuntherapiebehandeling, maar ook over een aantal nieuwe medicijnen (ibrutinib, idelalisib en venetoclax) waar momenteel onderzoek naar wordt gedaan. Deze nieuwe middelen zijn tot nu toe vooral uitgetest bij patiënten in een vergevorderd stadium. Nu lopen er in Nederland en internationaal onderzoeken naar deze nieuwe middelen eerder in de behandeling. Het gaat dan om de HOVON 139, waarbij niet-FCR-fitte patiënten venetoclax krijgen in combinatie met obinutuzumab. Deze studie kijkt naar de bijwerkingen en de effecten van gebruik op langere termijn. Bij de HOVON 140 wordt de standaardbehandeling (FCR) vergeleken met behandeling met nieuwe medicijnen (verschillende combinaties van rituximab, obinutuzumab, ibrutinib en venetoclax). Bij de HOVON 141 wordt bij patiënten met een teruggekeerde CLL gekeken of stoppen met ibrutinib door te combineren met venetoclax mogelijk is, in plaats van levenslang geven. Voor al deze studies geldt dat niet alle ziekenhuizen eraan mee kunnen doen, maar dat patiënten wel onderling verwezen worden om aan de studie mee te kunnen doen. We hebben geprobeerd de ziekenhuizen zo te kiezen, dat altijd je eigen ziekenhuis of een ziekenhuis in de buurt mee zal doen met een van deze drie studies.'

Hairy-cellleukemie (HCL), Sandra Croockewit, internist-hematoloog Radboudumc

'Het belangrijkste nieuws is dat er een zeer goede prognose is van hairy-cellleukemie na behandeling met cladribine. Je kunt opnieuw met dit middel behandeld worden als de ziekte meer dan vijf jaar wegblijft. Daarnaast zijn er nieuwe inzichten in de ontstaanswijze van de ziekte (de BRAF-mutatie) en zijn er geneesmiddelen ontwikkeld die op deze mutatie aangrijpen.

Patiënten hebben behoefte aan goede informatie, maar die is door de zeldzaamheid van de ziekte vaak moeilijk te vinden. De hematoloog zou beschikbaar moeten zijn als laagdrempelige informatiebron, maar een organisatie als Hematon kan hier ook een rol in spelen. En ik heb aandacht besteed aan risico op en preventie van infecties bij behandeling met cladribine. Maar het belangrijkste is toch wel dat HCL zich heeft ontwikkeld van vrijwel onbehandelbare aandoening tot een ziekte met een uitstekende prognose. Dit heb ik geïllustreerd aan de hand van een paar van mijn patiënten die ik al meer dan 25 jaar begeleid.'

Categorieën